El objeto básico del tratamiento es dañar de forma irreversible las "células que generan el pelo". La publicación en Nature Biotechnology 22,411-417 de los resultados de los trabajos de Rebecca J.Morris y cols. ha permitido conocer el perfil genético de las Stem Cells de Folículo Piloso. Revelándose varios receptores que suponen potenciales herramientas para el tratamiento de la pérdida de pelo y de otros desórdenes de piel y pelo.
Se aceptaba que el ciclo natural del crecimiento del pelo era dependiente de las Stem Cells del Folículo Piloso. Con este estudio se ha alcanzado la evidencia de que estas células dan lugar a todos los elementos epiteliales del nuevo folículo piloso durante el ciclo normal del mismo dando evidencia de que estas células son las progenitoras de todo el epitelio folicular.
Por este motivo, podemos llegar a una conclusión que algunos autores enuncian:
Para alcanzar un retraso del crecimiento folicular es suficiente con dañar la matriz o la papila.Para alcanzar la depilación permanente por daño folicular permanente, de acuerdo con los conocimientos actuales, es necesario dañar las Stem Cells del área del bulge en la interfase entre la "vaina radicular externa" y el tejido conectivo. G.B. Altshuler y colaboradores. Laser in Surgery and Medicine 29:416-432 (2001).En las Stems Cells foliculares no existe una cantidad significativa de pigmento. Hemos de alcanzar un daño térmico suficiente en un "target" no uniformemente pigmentado mediante la difusión de calor desde el "heater" (área absorbedora pigmentada).
Nuestro Manejo puede resumirse en los siguientes puntos:
La selección de la longitud de onda del láser debe ser en función de que sea máximo el coeficiente de absorción del área pigmentada en contraste con el coeficiente de absorción del tejido circundante al target. Emplearemos longitudes de onda propias de la ventana óptica donde las longitudes de onda tienen un coeficiente máximo de absorción por la melanina: 650 -1200N.
La longitud del pulso ha de ser menor o igual que el "Tiempo de Daño Térmico" del Target o "TDT" (tiempo en que la parte más externa del "target" alcanza la temperatura de lesión) y éste puede ser significativamente más largo que el "Tiempo de Relajación Termal" del target o "TRT".
Debemos tener en cuenta el "Tiempo de Relajación Térmica" del heater más el tiempo que emplea en difundirse el calor desde el tallo piloso (heater) hasta la parte más externa del folículo piloso, que es dónde se encuentra el target.
Por ello, el TDT para un target distinto del heater es TDT>TRT. Esto justifica la eficacia contrastada del pulso largo que mejora la posibilidad de entregar más energía en cada pulso, pues la epidermis está más protegida y disminuye la molestia de la sesión.
La Teoría Extendida de la Fototermolisis Selectiva calcula el largo de pulso ideal para un "target" a distancia del "heater", considerando el tiempo de difusión de calor desde el "heater" hasta la parte más externa del "target".
El TDT
Es el tiempo de daño térmico irreversible para la porción más externa del target.
Normalmente, los equipos de que se disponen no dan una longitud de pulso tan alta, algunos están actualizados como el Diodo Light Sheer que da 400 ms. En general, procuramos trabajar con los pulsos más largos que dan los equipos (depilación corporal) y a altas fluencias, buscando emplear los láseres de pulso corto (3ms Gentle Láser de Candela) en pelo fino residual miniaturizado.
Este razonamiento explica por qué habíamos contrastado que no existía mejoría de resultado; por ejemplo, en la espalda de varón a alta fluencia con pulso corto, debido probablemente a la liberación de sustancias derivadas de la combustión directa del pelo (con liberación de vapor de agua, cromóforo estallado o burbujas) que rompen la interfase y perjudican la transmisión de calor al "target" desde el "heater".
Para un pulso significativamente más corto que 30 ms, a igualdad de fluencia, cabe esperar más combustión del pelo y escape de productos de la ablación pilosa del folículo. En este caso, el daño del folículo piloso decrecería con la disminución de la longitud de pulso y, para pulsos muy cortos, el daño podría quedar limitado al propio tallo piloso.
Las diferencias entre teoría y práctica para pulsos de una longitud mayor de 400 ms pueden resultar justificadas por la escasa capacidad de irradiancia de los equipos actuales, que no son capaces de aportar 100W/cm2, que es lo necesario para llevar al "heater" a un calentamiento próximo a los 100ºC.
Para una fluencia de 35 julios/cm2, con láser diodo 800Nm y spot de 9 por 9 mm, la Irradiancia que es la Fluencia /Tiempo resulta la siguiente:
Pulso de 30 ms: 35 jul/0.030 sgs/ cm2: 1166 w/cm2Pulso de 100ms: 35 jul/0.1sg/cm2: 350 w/cm2Pulso de 200 ms: 35 jul/0.2 sg/cm2: 175w/cm2Pulso de 350 ms: 35 jul/0.35sg/cm2: 100w/cm2Pulso de 400ms:35 jul/0.4sg/cm2: 90 w/cm2Pulso de 500ms: 35 jul/0.5sg/cm2: 70 w/cm2La energía se debe limitar para prevenir la pérdida de absorción del calor del área pigmentada (100ºC), pero debe ser suficiente para calentar ésta por encima de la temperatura eficaz para el daño térmico en el "target".
En el caso de que el "heater" alcance mayor temperatura que la que es capaz de absorber, se produciría la ablación directa del mismo, con liberación de sustancias de combustión que dificultan la difusión limpia del calor hacia el "target".
Dado que las Stem Cells del folículo piloso perduran durante la fase telogen a la altura del bulge, el intervalo entre sesiones no tiene por qué respetar las fases del pelo. Siempre que exista un tallo piloso, podremos llegar a calentar el bulge y producir una depilación permanente. Esto ha sido observado por muchos autores.
Nosotros publicamos un trabajo dónde se demostraba que, en una sesión de alta eficacia, llegábamos a eliminar un total de pelo en porcentaje superior al teórico total de pelo, en anagen en axila de mujer. Proponemos mantener un intervalo entre sesiones, para que haya suficiente densidad de pelo, y en esas pausas sugerimos rasurarse.
Normalmente, es muy necesario aclarar al paciente las expectativas de alcanzar una depilación permanente en función del área a tratar. Para ello, hemos de tener en consideración las zonas corporales cuya piel es portadora de folículos pilosos primordiales, que pueden ser activados o no en el tiempo (áreas andrógeno dependientes) y que, por tanto, son potencialmente capaces de producir pelo nuevo tras una exhaustiva depilación con láser.
Tal es el caso del pelo facial de mujer y otras zonas hormonalmente dependientes de la mujer como areolas, "canalillo", línea alba y región lumbar. En el hombre el crecimiento del pelo en espalda y tronco se inicia en la adolescencia y no cesa hasta la madurez, la concentración de testosterona de un varón de 55 años es el 15% de la concentración de testosterona de un varón de 25.
Necesariamente, esto ha de influir en el cese de estímulo del desarrollo de pelo corporal. Los varones comienzan a mostrar pelo en el tragus a partir de los 40 años y no cesa de aparecerles, cada vez en mayor cantidad, durante el resto de su vida.
Hemos de explicar a estos pacientes que, en estos casos, los láseres no fracasan, sino que sólo eliminan el pelo que está presente en el momento de la sesión, y el que luego pueda aparecer habrá que tratarlo posteriormente.
Y, lógicamente, disuadir a cualquier paciente cuyo deseo es eliminar un pelo escasamente pigmentado o muy fino.
Se han publicado trabajos relacionados con terapias fotodinámicas empleando fotosensibilizadores al expectro de 630-635Nm. Dierixcks 2002. Han aparecido sistemas que combinan la emisión de Radiofrecuencias y Láser. Dichos sistemas pretenden optimizar los resultados en el tratamiento de folículos pilosos poco pigmentados y de fino calibre.
Básicamente, se trata de manejar la impedancia de la piel. La impedancia es función inversa de la conductividad y, además, nos informa de la temperatura tisular, ya que los cambios de temperatura modifican la impedancia, midiendo la temperatura conoceremos la impedancia.
El equipo que hemos manejado en IML es el denominado Aurora de Syneron. Dispone de un sensor de impedancia externo que determina la temperatura de la superficie cutánea. Mediante la emisión de un haz de luz no coherente se pretende calentar los folículos pilosos, aceptando que no se alcanza la temperatura para daño térmico.
No obstante, dicho aumento relativo de la temperatura modifica la impedancia del folículo, produciendo un mayor flujo de la radiofrecuencia, que es aportada por el equipo a continuación de la emisión luminosa. La medida de la impedancia en la superficie de la piel permite determinar el nivel de seguridad del equipo, ya que un calentamiento de la piel disminuiría la impedancia y sería detectado por el equipo.
El aumento de la densidad de flujo de ondas de radiofrecuencia produciría el daño necesario. Se trata de una metodología con un bonito planteamiento. Hemos probado el láser Aurora de Syneron durante varios meses en cientos de pacientes y, si bien es un buen equipo, no hemos observado ventajas en "pelo imposible" y funciona como los demás en pelo de indicación stándard. La ruta de tecnologías complementaria a los láseres está abierta y seguro que aparecerán prototipos optimizados en los próximos años.
La epidermis también contiene melanina, es necesario elegir el láser que tenga mayor penetrabilidad en el caso de que el color de la piel sea oscuro para evitar que la melanina epidérmica absorba parte de la luz y se produzca lesión térmica superficial. Cuanta menos melanina tenga la piel, más seguro será el tratamiento. Por ello se recomienda que si ha habido exposición solar y bronceado se espere al menos 1.5 meses para realizar una sesión de depilación láser, para mayor seguridad para la piel.El color del pelo está determinado por el tipo y la cantidad de melanina que le pigmenta.El tipo de melanina en el ser humano se puede fabricar por rutas metabólicas distintas que dan lugar al pelo marrón o rubio por un lado y al pelo rojizo o pelirrojo por otro. La melanina es un pigmento que se sintetiza en los melanocitos de la epidermis a partir de un aminoácido que se llama tirosina. La melanina pigmenta de este modo tanto la epidermis como el pelo, técnicamente podemos destruir el pelo gracias a que la concentración de melanina es mucho mayor en el pelo que en la piel. La eumelanina (melanina marrón) es el tipo de melanina presente en el pelo oscuro, y en el pelo rubio o claro, pero en menor concentración. La feomelanina (melanina roja) es el tipo de melanina presente en pelo de tono pelirrojo.El color y el grosor del pelo son los factores más importantes para la eficacia del láser en depilación. Es muy importante valorar correctamente la carga de melanina que tiene el pelo de la paciente. A mayor concentración de eumelanina (melanina marrón) mayor capacidad de calentar las estructuras foliculares. El pelo negro o castaño oscuro tiene una alta concentración de pigmento y por tanto absorbe mejor la energía y se destruye más fácilmente que el pelo claro. La eficacia de la depilación con láser será mayor en los pelos negros o castaños, éstos exigen menor cantidad de energía para calentarse por que su absorción es óptima y con ello el tratamiento es más seguro para la piel.
